【首次病程记录书写规范】首次病程记录是住院患者入院后由经治医师或值班医师在患者入院后24小时内完成的重要医疗文书，是病历书写的起点，也是临床诊疗活动的重要依据。其内容应真实、准确、完整、及时，并体现患者的病情特点和诊疗计划。
一、首次病程记录书写要求
1. 时间要求：患者入院后24小时内完成。
2. 书写人要求：由经治医师或值班医师完成，不得由实习医生或进修医生单独完成。
3. 内容完整性：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划等。
4. 语言规范性：使用医学术语，避免口语化表达；字迹清晰，无涂改。
5. 逻辑性与条理性：内容条理清晰，层次分明，便于后续诊疗参考。
二、首次病程记录书写内容结构（表格形式）
| 项目 | 内容说明 |
| 患者姓名 | 填写患者全名 |
| 性别/年龄 | 准确填写性别及实际年龄 |
| 入院日期 | 填写患者入院的具体日期 |
| 病区/床位 | 填写所在病区及具体床位 |
| 主诉 | 简明扼要地描述患者主要症状及持续时间 |
| 现病史 | 详细描述本次发病的经过、症状变化、诊治情况等 |
| 既往史 | 包括既往疾病、手术史、外伤史、过敏史等 |
| 个人史 | 如吸烟、饮酒、职业、居住环境等 |
| 家族史 | 家族中是否有遗传性疾病或传染病史 |
| 体格检查 | 按照系统顺序进行，包括生命体征、各系统检查结果等 |
| 辅助检查 | 列出已进行的实验室、影像学等检查结果 |
| 初步诊断 | 根据病史、体检和辅助检查做出的初步判断 |
| 鉴别诊断 | 对可能存在的其他疾病进行分析和排除 |
| 诊疗计划 | 包括治疗措施、护理措施、进一步检查安排等 |
三、注意事项
- 真实性：所有内容必须基于实际查体和检查结果，严禁虚构或编造。
- 及时性：确保在规定时间内完成，避免延误病情评估。
- 准确性：数据、诊断、用药等信息必须准确无误。
- 完整性：不得遗漏重要信息，特别是影响诊断的关键点。
- 可追溯性：书写时应注明书写人及审核人，便于责任追溯。
四、常见错误与改进措施
| 常见错误 | 改进措施 |
| 内容不完整 | 严格按照标准格式填写，逐项核对 |
| 书写不规范 | 加强培训，提高书写能力 |
| 时间滞后 | 建立提醒机制，确保按时完成 |
| 语言随意 | 使用规范医学术语，避免口语化 |
| 缺乏逻辑性 | 按照“病史—检查—诊断—计划”顺序书写 |
通过规范首次病程记录的书写，不仅有助于提高医疗质量，也有利于医疗纠纷的预防和处理。医疗机构应加强对医护人员的培训，确保每一例首次病程记录都能符合规范要求，为患者提供安全、高效的医疗服务。
