【完整病历书写范文】在临床医学中，病历是医生对患者病情的全面记录，是医疗工作的核心资料之一。一份完整的病历不仅有助于医生了解患者的健康状况，也为后续诊疗、科研、教学以及法律纠纷提供重要依据。因此，规范、准确、完整的病历书写至关重要。
以下是一份“完整病历书写范文”，以加表格的形式进行展示，便于理解和参考。
一、
病历书写应遵循客观、真实、及时、准确、完整的标准，内容包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理措施及医生签名等部分。每部分都需简明扼要，重点突出，避免冗长或遗漏关键信息。
1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、住址、联系方式等。
2. 主诉：患者就诊的主要症状和持续时间，通常用简洁的语言描述。
3. 现病史：详细记录本次疾病的发生、发展过程，包括症状的变化、治疗经过、诱发因素等。
4. 既往史：记录患者过去患过的疾病、手术史、过敏史、输血史等。
5. 个人史：包括生活习惯、饮食习惯、吸烟饮酒史、职业暴露情况等。
6. 家族史：记录直系亲属中有无遗传性疾病或传染病史。
7. 体格检查：按系统进行查体，记录生命体征及各系统的异常体征。
8. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、心电图等结果。
9. 初步诊断：根据病史、体检和检查结果作出初步判断。
10. 处理措施：包括治疗方案、护理措施、医嘱内容等。
11. 医生签名：由接诊医生签署姓名及日期。
二、完整病历书写范文（表格形式）
| 项目 | 内容 |
| 患者姓名 | 张三 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 45岁 |
| 职业 | 工人 |
| 婚姻状况 | 已婚 |
| 住址 | XX市XX区XX路XX号 |
| 联系方式 | 138XXXXXXX |
| 主诉 | 反复咳嗽伴咳痰1周，加重3天 |
| 现病史 | 患者1周前因受凉后出现咳嗽，伴有白色黏痰，无发热、胸痛。近3天症状加重，痰量增多，呈黄色，伴有轻微气促，无咯血。曾自行服用止咳药，效果不佳。今日来院就诊。 |
| 既往史 | 否认高血压、糖尿病、冠心病史。有慢性支气管炎病史5年，未规律治疗。无重大手术史，无药物过敏史。 |
| 个人史 | 长期吸烟（每日1包，已戒烟2年），偶有饮酒，否认毒品接触史。 |
| 家族史 | 父亲有肺结核病史，母亲健在，无遗传性病史。 |
| 体格检查 | T 36.8℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg 神志清楚，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率齐，未闻及杂音。腹部柔软，无压痛。四肢活动自如。 |
| 辅助检查 | 血常规：WBC 12.5×10⁹/L，N 85% C反应蛋白：80mg/L 胸部X线：双肺纹理增重，右下肺可见斑片状阴影 |
| 初步诊断 | 急性支气管炎合并肺部感染 |
| 处理措施 | 1. 抗感染治疗：头孢克肟胶囊，口服，每日3次。 2. 止咳化痰治疗：氨溴索口服液，每日3次。 3. 观察病情变化，必要时复查胸部CT。 4. 建议卧床休息，多饮水，避免受凉。 |
| 医生签名 | 李医生（签名） 日期：2025年4月5日 |
三、注意事项
- 病历书写应使用规范的医学术语，避免口语化表达。
- 严禁涂改，如需修改，应在修改处签名确认。
- 病历应及时完成，确保信息的时效性和准确性。
- 保护患者隐私，不得泄露病历信息。
通过以上范文可以看出，一份完整的病历不仅是对患者病情的记录，更是医生专业能力的体现。规范的病历书写有助于提高医疗质量，保障医患权益。
