【慢病管理规定】为规范慢性病（简称“慢病”）的管理流程，提高慢病患者的生活质量，保障医疗资源合理利用，现制定《慢病管理规定》。该规定旨在明确各级医疗机构在慢病防治、随访、用药及健康教育等方面的责任与义务，推动慢病管理工作的制度化和科学化。
一、慢病管理的主要内容
慢病管理涵盖以下主要方面：
| 管理内容 | 内容说明 |
| 慢病筛查 | 对高危人群进行定期筛查，早发现、早干预 |
| 诊断与评估 | 明确慢病诊断标准，对患者病情进行综合评估 |
| 随访管理 | 建立随访制度，定期跟踪患者病情变化 |
| 用药指导 | 根据患者个体情况，制定个性化用药方案 |
| 健康教育 | 提供疾病知识普及，增强患者自我管理能力 |
| 医疗资源调配 | 合理分配医疗资源，确保慢病患者获得持续、稳定的服务 |
| 数据统计与分析 | 建立慢病数据库，定期分析慢病发生、发展及治疗效果 |
二、管理对象与范围
本规定适用于患有高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中等常见慢性疾病的患者。管理对象包括：
- 社区居民
- 住院患者
- 门诊患者
- 特殊群体（如老年人、残障人士）
三、责任分工
| 责任单位 | 主要职责 |
| 基层医疗机构 | 负责慢病筛查、随访、基础治疗及健康宣教 |
| 综合医院 | 提供疑难病例会诊、专科治疗及转诊服务 |
| 卫生行政部门 | 制定政策、监督执行、组织培训及考核 |
| 社区卫生服务中心 | 落实慢病管理措施，建立患者档案并定期随访 |
| 患者本人 | 配合医生治疗，按时服药，定期复查 |
四、管理流程
1. 建档：对确诊患者建立个人健康档案。
2. 随访：按周期进行电话或面对面随访。
3. 评估：根据随访结果调整治疗方案。
4. 反馈：将患者病情变化及时反馈给上级医院。
5. 总结：定期汇总管理数据，优化管理策略。
五、管理要求
- 所有慢病患者应纳入统一管理，不得遗漏。
- 医务人员需具备基本的慢病管理知识和技能。
- 每位患者至少每季度随访一次，病情不稳定者应增加随访频率。
- 建立信息化管理系统，实现数据共享与动态监测。
六、附则
本规定自发布之日起实施，由卫生行政部门负责解释。各地可根据实际情况制定实施细则，但不得违背本规定的总体原则。
通过以上规定，旨在构建一个系统、高效、可持续的慢病管理体系，切实提升慢病患者的健康管理水平。
