在医疗工作中，病历是医生记录患者病情的重要文件。一份完整的病历不仅能够帮助医生更好地了解患者的健康状况，还能为后续的诊疗提供重要的参考依据。以下是一份完整的病历书写范例，供参考。

一、一般情况

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：教师

婚姻状况：已婚

籍贯：山东省济南市

入院日期：2023年9月1日

记录日期：2023年9月1日

二、主诉

反复咳嗽伴咳痰3个月余，加重伴胸闷气短1周。

三、现病史

患者自述3个月前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，偶有少量白色黏液痰，未予重视。近1周来咳嗽症状加重，伴有大量黄绿色浓痰及胸闷气短感，活动后明显。既往身体健康，否认慢性疾病史。吸烟史20年，每日约1包；饮酒史5年，偶尔少量饮用。家族史中无类似病史。

四、体格检查

体温：36.8℃

脉搏：86次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80 mmHg

一般情况：神志清楚，精神尚可，自主体位，步入病房。

皮肤粘膜：无黄染，无出血点，无皮疹。

头颈部：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部轻度充血，扁桃体不大。

胸部：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音。

心脏：心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。

四肢：无水肿，肌力正常。

五、辅助检查

1. 血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高。

2. 胸部X线片：右下肺野可见斑片状阴影。

3. 痰涂片：革兰氏阳性球菌。

六、初步诊断

1. 急性支气管炎（细菌感染可能）

2. 吸烟相关呼吸道疾病

七、治疗计划

1. 抗感染治疗：给予头孢类抗生素静脉滴注。

2. 对症支持治疗：止咳化痰药物。

3. 健康教育：戒烟限酒，保持良好生活习惯。

八、注意事项

1. 定期复查血常规和胸部影像学检查。

2. 注意休息，避免劳累。

3. 遵医嘱服药，不可擅自停药或更改剂量。

以上即为一份完整的病历书写范例，希望对您有所帮助。需要注意的是，在实际应用中应根据患者的具体情况进行个性化调整，并严格遵守医学规范和伦理要求。